中学生在家学习调查问卷 - 班主任之友

主题：中学生在家学习调查问卷
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韩晓平

2014-11-19 16:29:48
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注册2012-11-01

中学生在家学习调查问卷

[P][LINE-HEIGHT=150%][b]一、请对于你平时的学习情况进行评价：[/b][/LINE-HEIGHT][/P][P][LINE-HEIGHT=150%]1）你平时的课余时间是怎样分配的 (假设每周课余总时间为100%,请给出百分比的分配)：[/LINE-HEIGHT][/P][P][LINE-HEIGHT=150%]1)[LINE-HEIGHT=normal][FACE=Times New Roman][SIZE=7pt] [/SIZE][/FACE][/LINE-HEIGHT]作业复习预习________% 2) 看电视 ________% 3) 玩游戏机________%[/LINE-HEIGHT][/P][P][LINE-HEIGHT=150%]4) 户外体育运动________% 5) 看课外书________% 6) 与同伴玩________%[/LINE-HEIGHT][/P][P][LINE-HEIGHT=150%]7) 用计算机上网________% 8)做家务 ________% 9) 其他________%[/LINE-HEIGHT][/P][P][LINE-HEIGHT=150%]2）[LINE-HEIGHT=normal][FACE=Times New Roman][SIZE=7pt] [/SIZE][/FACE][/LINE-HEIGHT]请你说明你在停课期间是怎样分配的 (假设每周课余总时间为100%,请给出百分比的分配)：[/LINE-HEIGHT][/P][P][LINE-HEIGHT=150%]1）作业复习预习________% 2) 看电视 ________% 3) 玩游戏机________%[/LINE-HEIGHT][/P][P][LINE-HEIGHT=150%]4) 户外体育运动________% 5) 看课外书________% 6) 与同伴玩________%[/LINE-HEIGHT][/P][P][LINE-HEIGHT=150%]7) 用计算机上网________% 8)做家务 ________% 9) 其他________%[/LINE-HEIGHT][/P][P][LINE-HEIGHT=150%][LINE-HEIGHT=150%]3[/LINE-HEIGHT][LINE-HEIGHT=150%]）[/LINE-HEIGHT]请你说明你上网时主要做什么(假设每周上网总时间为100%, 请给出百分比的分配)：[LINE-HEIGHT=150%] [/LINE-HEIGHT][/LINE-HEIGHT][/P][P][LINE-HEIGHT=150%][LINE-HEIGHT=150%](1)[/LINE-HEIGHT][LINE-HEIGHT=150%]人际交流[/LINE-HEIGHT]________%[LINE-HEIGHT=150%] (2)[/LINE-HEIGHT][LINE-HEIGHT=150%]查找下载学习资料[/LINE-HEIGHT]_____%[LINE-HEIGHT=150%] (3)[/LINE-HEIGHT][LINE-HEIGHT=150%]收发电子邮件[/LINE-HEIGHT]_____%[LINE-HEIGHT=150%] (4) [/LINE-HEIGHT][LINE-HEIGHT=150%]娱乐[/LINE-HEIGHT]_________%[LINE-HEIGHT=150%] (5)[/LINE-HEIGHT][LINE-HEIGHT=150%]远程管理和维护[/LINE-HEIGHT]________%[LINE-HEIGHT=150%] (6) [/LINE-HEIGHT][LINE-HEIGHT=150%]网上漫游[/LINE-HEIGHT]________%[LINE-HEIGHT=150%](7) [/LINE-HEIGHT][LINE-HEIGHT=150%]了解计算机信息[/LINE-HEIGHT]________%[LINE-HEIGHT=150%] (8)[/LINE-HEIGHT][LINE-HEIGHT=150%]购物[/LINE-HEIGHT]________%[LINE-HEIGHT=150%] (9) [/LINE-HEIGHT][LINE-HEIGHT=150%]其他[/LINE-HEIGHT][/LINE-HEIGHT][/P][P][LINE-HEIGHT=150%][b]4）[LINE-HEIGHT=normal][FACE=Times New Roman][SIZE=7pt] [/SIZE][/FACE][/LINE-HEIGHT][/b]你在停课期间采用下列哪些学习方式用得更多，(假设上网总时间为100%, 请给出百分比分配)：1) 看书自学__________ % 2)与同学互相讨论________% 3)收看空中课堂________% [FACE=楷体_GB2312] [/FACE]4) 通过网络学习________% 5）其他（请注明）_______ _______%[B][FACE=楷体_GB2312] [/FACE][/B][/LINE-HEIGHT][/P][P][LINE-HEIGHT=19.0p][b][FACE=黑体undefined][COLOR=red][SIZE=15]注意：请在括号中用字母o[/SIZE][/COLOR][/FACE]来标记您的选择[/b][FACE=宋体undefined][COLOR=red][SIZE=15][/SIZE][/COLOR][/FACE][/LINE-HEIGHT][/P][P][LINE-HEIGHT=15pt][ALIGN=left][b]二、以下问题涉及到不同的人在这段时间提供给你的支持[/b][b]：[/b][b][/b][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P][TABLE=transparent,0,0,100%,left,transparent,0,none] [tr] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][b]1[/b][b]、在家期间，你的老师[/b][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][SIZE=9pt]从来不[/SIZE][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] 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[P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [/tr] [tr] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p]7）鼓励你与其他同学沟通和交流。[/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] 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[P][LINE-HEIGHT=15.0p]2）了解你的生活情况。[/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [/tr] [tr] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p]3）你了解同学们的学习情况。[/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [/tr] [tr] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p]4）你了解同学们的生活情况。[/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [/tr] [tr] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p]5）你与同学们有学习上的交流。[/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [/tr] [tr] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p]6）你与同学共同完成过学习任务。[/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [/tr][/TABLE][P] [/P][TABLE=transparent,0,0,100%,left,transparent,0,none] [tr] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][b]4[/b][b]、在家期间[/b][b]，自己的行为表现[/b][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][SIZE=9pt]极不同意[/SIZE][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][SIZE=9pt]不同意[/SIZE][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][SIZE=9pt]不确定[/SIZE][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][SIZE=9pt]同意[/SIZE][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][SIZE=9pt]非常同意[/SIZE][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [/tr] [tr] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p]1）作息时间安排有规律。[/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [/tr] [tr] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p]2）有明确的学习计划和目标。[/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [/tr] [tr] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p]3）学习有积极性。[/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [/tr] [tr] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p]4）学习效率高。[/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [/tr] [tr] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p]5）与家长关系亲密。[/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [/tr] [tr] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p]6）跟同学们之间的关系好。[/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [/tr] [tr] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p]7）仍然感觉自己是班上的一员。[/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P][/td][/tr][/TABLE][TABLE=transparent,0,0,100%,left,transparent,0,none][tr][TD]
[/td][TD] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][SIZE=9][/SIZE][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P] [/td] [TD] [P][LINE-HEIGHT=15.0p][ALIGN=center][b][SIZE=9pt]( )[/SIZE][/b][/ALIGN][/LINE-HEIGHT][/P][/td][/tr][/TABLE]

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